1. Nombre del solicitante: Escriba el apellido, el nombre y el segundo nombre del solicitante. En la casilla que sigue, escriba el nombre completo del solicitante como aparece en su certificado de nacimiento si no es igual a su nombre. Si el solicitante se conoce por cualquier otro nombre, escriba ese nombre en la última casilla.

2. Fecha de nacimiento del solicitante: Escriba el mes, el día y el año del nacimiento del solicitante.

3. Lugar de nacimiento: Escriba el condado y el estado en los que nació el solicitante. Si el solicitante nació fuera de EE.UU., escriba el país.

4. Dirección: En este espacio, escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad, el condado y el código postal del lugar donde vive ahora el solicitante. No use ninguna casilla de correo.

5. Género del solicitante: Ponga una marca √ o una X en la casilla que corresponda al género (masculino o femenino).

6. Raza o etnia: Ponga la categoría de la lista que aparece más abajo que mejor describa la raza o etnia principal del solicitante:

• Nativo de Alaska
• Chino
• Laosiano
• Amerasiático
• Filipino
• Samoano
• Indígena norteamericano
• Guaymeño
• Vietnamita
• Asiático
• Hawaiano
• Blanco
• Indio asiático
• Hispano/latino
• Other
• Negro/afronorteamericano
• Japonés
• Camboyano
• Coreano

Número del seguro social del solicitante (optativo): Escriba el número de nueve cifras del seguro social del solicitante.

8. Problema o discapacidad que se sospecha que cumple con los requisitos de CCS: : Escriba la discapacidad o la necesidad especial de atención de la salud del solicitante que trataría el CCS. La descripción adjunta de los problemas que cumplen con los requisitos de CCS lo puede ayudar (consulte “¿Qué problemas médicos cubre CCS?” en la página 1). Si no sabe, pregunte al médico del solicitante o deje el espacio en blanco. Si hace falta más información, CCS se pondrá en contacto con el médico del solicitante.

9. Nombre completo del médico del solicitante: I Escriba el nombre completo del médico del solicitante.

10. Número de teléfono del médico: Escriba el número de teléfono del médico que puso en el número 9.

11. Nombres completo(s) del/de los padre(s) o tutor(es): Escriba el/los nombre(s) del/de los padre(s) del solicitante o del/de los tutor(es) del solicitante.

12. Nombre y apellido de soltera de la madre: Escriba el nombre y el apellido de soltera de la madre del solicitante.

13. Dirección: Escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad, el condado y el código postal del lugar en que usted vive ahora. No use ninguna casilla de correo.

14. Dirección postal: Si la dirección es diferente de la del número 13, escriba el número de la calle, el nombre de la calle, la ciudad y el código postal.

15. Número de teléfono de casa: Por favor escriba el número de teléfono donde se le puede llamar.

16. Número de teléfono celular: : Por favor escriba el número de teléfono móvil donde se le puede llamar.

17. Número de teléfono de trabajo: : Por favor escriba su número de teléfono de trabajo

18. Idioma(s) que habla: Escriba el idioma que usted habla en su casa.

19. Dirreción de correo electrónico: Por favor escriba su dirección de correo electrónico.

20. Número del personas en familia: Por favor escriba el número de personas que viven en su hogar.

21. Otros padres nombre y dirección si no vive con el solicitante: : Escriba el nombre y la dirección de contacto de otra persona.

22. Si el solicitante no recibe Medi-Cal, compruebe el "No" y vaya al número 26a. Si el solicitante recibe Medi-Cal, compruebe el "Si" y del solictante número de Medi-Cal.

23. Si el solicitante tiene Medi-Cal, introduzca el número de 14 dígitos Medi-Cal.

24. Si paga una porción del costo de su seguro Medi-Cal, marque "Sí"

25. Si usted paga una porción de la chare de costo, rellene el monto mensual pagado.

26a. Si el solicitante no tiene otro seguro de salud, revise el "No" y vaya al número 28.

26b. Si el solicitante tiene seguro de salud, rellenar en el nombre de la empresa o plan de seguro.

26c. Si el solicitante tiene seguro de salud, rellena el número de póliza o plan

27. Si el solicitante tiene seguro de salud, marque la casilla apropiada dependiendo de qué tipo de seguro es. Formularios seguro le dirá qué tipo de seguro de salud tiene. Si no estás seguro, puede llamar a su compañía de seguros de salud y pedirles.

28. Si el solicitante tiene seguro dental, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro dental, marque “No”.

29. Si el solicitante tiene seguro de la vista, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro de la vista, marque “No”.

Asegúrese de firmar y poner la fecha con tinta. Si firma con una marca, pida a un testigo firme y ponga la fecha
En la secciòn “Relaciòn con el solicitante”, coloque padre, madre, tutor o sí mismo (en el caso de las personas de 18 años de edad o mayores, de los menores de edad emancipados)

Presentación de su solicitud

Envíe por correo o entregue su solicitud a la oficina CCS de su condado. Para encontrar la oficina CCS de su condado visite www.dhcs.ca.gov/services/ccs o busque en la sección de gobierno del directorio telefónico local bajo California Children’s Services (Servicios para los Niños de California) o County Health Department (Departamento de Salud del condado).